Sırt Ağrıları

Eklem-Kıkırdak Sağlığı

SIRT AĞRILARI

Sırt ağrıları , bel ve boyun ağrılarının gerisinde kalmakla birlikte yansıyan ağrıların da önemli bir bölgesi olarak ayırıcı tanısının yapılması gereken bir bölgedir. Myalji kaynaklı basit bir kas ağrısından romatizmal hastalıkların sırt omurgasına yayılan ağrıları, hatta bir akciğer tümörünün yansıyan ağrısı olabilir. Bu nedenlerle bölgenin anatomi ve fizyolojisinin detaylı incelenmesi gerekir.

Türkiye’de yapılan ulusal hastalık yükü raporunda kas-iskelet sistemi hastalıkları toplam hastalık yükünün %4.5’ini oluşturmaktadır (Disability Adjusted Life Years – DALY [Sakatlığa Ayarlanmış Yaşam Yılı]). Kas-iskelet sistemi hastalıkları, erkelerde toplam DALY’linin %4’ünü, kadınlarda ise %5.1’ini kapsar.

Torakal Bölge Anatomisi:

Boyun ve bel bölgesi tüm omurganın en hareketli segmentleriyken ; torakal omurga vertebraların posteriorda kostalarla, anteriorda ise sternumla kostaların eklem yapmasıyla adeta bir kafes gibi hareketi azalmıştır. Lomber bölgeye doğru indikçe aksiyel rotasyon azalırken fleksiyon-ekstansiyon artar. Örneğin fleksiyon-ekstansiyon üst torakal bölge için 4 derece iken alt torakal segmentlerde 12 dereceye kadar artar. Sırt kasları yüzeyel ve derin olarak ikiye ayrılabilir. Yüzeyel kaslar trapezius, latissimus dorsi, levator scapulae, serratus, rhomboideus majör ve minördür. Derin kaslara bakınca daha az myotomdan kaynaklanan kısa kaslar daha derinde, birden fazla myotomdan kaynaklanan kaslar daha yüzeyde bulunur. Splenius kapitis, erektor spinae ve semispinalis multifidus kasları derin kaslar arasında yer alır. Torasik omurganın dorsal beslenmesi servikal omurgaya benzer. Servikal omurgada olduğu gibi torasik omurga da posterior raminin medial dalları tarafından innerve edilir. Son dönemde yapılan çalışmalarda faset ağrısının sırt ağrılarının % 42’sini oluşturduğu saptandı. Patolojik değişiklikler gösteren faset eklemin dorsal sinir ganglionunda nöropeptid seviyelerinin arttığı tespit edilmiştir. Dorsal raminin medial dallarına yapılan sinir blokları da ağrı kaynağını tespit etmede öne çıkmaktadır.

Sırt Ağrısı Nedenleri

Akut ve kronik nedenler olarak ayrılabilir. Akut nedenler arasında  myofasial ağrı sendromu, torasik disk herniasyonu ve çökme kırıkları yer alırken, kronik nedenler arasında disk herniasyonu, spondiloz, spinal kanal darlığı,skolyoz kifoz gibi deformitelere bağlı ağrılar, myofasial ağrı sendromu, infeksiyonlar, tümörler,metastazlar, metabolik kemik hastalıkları, başka bölgelerden yansıyan ağrılar, psikolojik sırt ağrısı yer alır. Akut ağrı 3-4 haftayla kendini sınırlarken, kronik ağrı 3 ayı aşan ağrılardır. Mekanik ağrılar genellikle yorulmakla artarken, gece ve istirahatle azalır. İnflamatuar ağrılar ise gece ve istirahatle artarken, hareketle azalır, ateş ve kilo kaybı gibi konstitüsyonel semptomlar izlenebilir. Tümöral kaynaklı ağrılar  derinden ve lokalize edilemeyen ağrılar olup , geceleri genellikle şiddetlenir ve klasik tedavilere cevap vermez. Psikojenik kökenli ağrılarda ise uyku bozukluğu, anksiyete ve depresyon izlenir. Laboratuar bulguları normaldir.

Sırt Ağrısı Nedenleri Tablosu

Mekanik Kas ve ligaman travmalarına bağlı

Torasik Disk Herniasyonu

Omurga deformiteleri

Vertebra kırıkları

İnflamatuar Spondilodiskit

Osteomyelit

Epidural apse

Herpes Zoster

Spondiloartropatiler

Tümöral Benign tm

Malign tm

Metaztazlar

Yansıyan Kardiopulmoner

Gastrointestinal

Servikal ya da lomber bölgeden kaynaklanan ağrılar

Psikojenik Anksiyete

Depresyon

Diğer romatizmal Fibromiyalji

Myofasial ağrı sendromu

Metabolik Paget

Hiperparatiroidi

Okronozis

Travma Kompresyon kırıkları

Kosta kırıkları

Spinöz ligaman sprainleri

Paravertebral kas strainleri

 

Sırt Ağrılı Hastada Kırmızı Bayraklar

  • Yaş: <15 ve >55
  • Üst ve orta torakal bölgede ağrı
  • Gece ağrısı
  • Yoğun ve ilerleyici semptomlar
  • Fokal nörolojik defisit
  • Malignensi öyküsü
  • Kilo kaybı
  • IV ilaç kullanımı
  • Sistemik steroid kullanımı
  • Immun sistem baskılanması

Yaş gruplarına göre bakıldığında çocuk yaş grubunda skolyoz, enfeksiyon ve tümörler öne çıkarken, adölesan dönemde Scheurmann hastalığı, skolyoz disk hernileri, orta yaş döneminde yumuşak doku romatizmaları, psikojenik ağrılar, travmalar yer almakta, yaşlılık döneminde ise osteoartrit, osteoporoz ve metastatik kemik tümörleri göze çarpmaktadır. 

 

Torakal Disk Herniasyonu

Torakal omurganın anterior ve posteriordaki eklem yapısı ve fleksiyon-ekstansiyon hareketlerini minimum yapması nedeniyle nadiren disk problemleriyle karşılaşılır. Travma tetikleyici faktördür. Düşme gibi tek bir faktörle ya da yük kaldırma gibi uzun süren faktörlerle ortaya çıkabilir.

Tüm disk hernilerinin % 1’i torakal herni iken bunların da çoğu T11-T12 seviyesindedir. Spinal korda yapılan basının düzeyine göre üst ve alt motor nöron tutulumu olabilir. Ağrılar sırt, bel ve bacak bölgesine yayılabilir.Göğüs, karın veya inguinal bölgeden köken alabilir. Herni seviyesine uyan bölgede dermatomal ağrı izlenebilir. Koroner hastalıklardan, interkostal nevraljiye kadar farklı tablolar sırt ağrısı yapabilir. Ayrıca atipik göğüs ağrısına eşlik edebilir. Schwannoma, meningioma,araknoid kist gibi bening tümörler metastazları taklit edebilir. Torakal disk hernileri nadir görülmekle birlikte spinal kanalın bu bölgede dar olması sebebiyle kısa sürede myelopati hatta parapleji gelişebilir. Torakal disk hernisinden şüpheleniliyorsa vakit kaybedilmeden torakal MR çekilmelidir.

 

Torakal Spondiloz

Servikal ve lomber bölgeye göre çok daha nadir izlenmektedir. Orta ve alt seviyeleri tutar. İntervertebral disklerde diğer bölgelerde olduğu gibi sıvı kaybı ile birlikte kollaje ve glukozaminoglikan yapısında değişiklikler izlenir. Ligamentöz stabilite bozulabilir. Ligamentum flavum kalınlaşabilir ve kanal darlığı ortaya çıkabilir. Semptomlar yıllar içerisinde gelişir ve tek bir travmayla aniden ortaya çıkabilir. Paget hastalığı, akondroplazi gibi hastalıklar torakal bölgedeki spinal stenozu tetikleyebilir. Paraparezi ve ataksik yürüyüş ile bası bulgularına eşlik edebilir.

 

Forestier Hastalığı (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis) DISH

Genellikle 48-85 yaş aralığında erkeklerde daha sık rastlanan bir ossifikasyon sürecidir. Torakal vertebra tutulumu % 95 oranında izlenir ve aort pulsasyonlarından ötürü vertebral kolonun sağ tarafında görülür. İntervertebral mesafenin korunması ve faset eklemlerinin değişmemesiyle osteoartritten ayrılır. Hiperürisemi, hiperkolesterolemi ve hipertrigliseridemi eşlik edebilir. Laboratuar ve klinik bulgularla spondiloartropatilerden ayırd edilmeleri gerekir.

 

Myofasial Ağrı Sendromu (MAS)

Bir veya birkaç tetik nokta ile karakterize , ağrı, hassasiyet, kas spazmı ve hareket kısıtlılığına yol açan bir hastalıktır. Mikro ya da makro travma sonrası zedelenme ile kas içinde hassas noktaların oluşmasıdır. Kötü postür, immobilizasyon, çeşitli endokrin hastalıklar MAS’a neden olabilir. Kastaki sarkoplazmik retikulumdan devamlı kalsiyum salınımıyla süreç kronik bir hale gelir. Aktif tetik noktada istirahat ve palpasyonla ağrı izlenirken bu noktalar zaman içerisinde latent hale dönüşebilir, sonrasında tekrar aktif hale gelebilir. Ancak son dönemde yapılan çalışmalarda otonom sinir sisteminin gerek MAS gerekse de Fibromiyalji Sendromu (FMS) gelişimindeki etkiliğinin saptanmasıyla bu iki rahatsızlığın birbirlerinin varyantları oldukları düşünülmektedir.

 

Fibromiyalji Sendromu (FMS)

FMS yaygın kas iskelet sistemi ağrısı, uyku bozukluğu ve kronik yorgunluğun birlikte olduğu otonom sinir sistemi hastalığıdır. 1990’lardaki tanı kriterlerinin yetersiz kalması nedeniyle ACR 2010’da ön tanı kriterleri yayınlamıştır.

 

Fibromiyalji 2010 ACR Ön Tanı Kriterleri

Aşağıdaki 3 kriter karşılanıyorsa fibromiyalji tanısı konur ;

  1. Yaygın ağrı indeksi (YAİ) ≥ 7 ve semptom şiddeti skalası (SS) ≥ 5 veya yaygın ağrı indeksi (YAİ): 3-6 ve semptom şiddeti skalası (SS) ≥ 9
  2. Semptomların en az 3 aydır devam ediyor olması
  3. Ağrıyı açıklayacak başka bir hastalık olmaması

YAİ; 0-19 arası puan alınabilen ve hastanın son 1 hafta süresince ağrıyan bölgelerini belirtmesiyle elde edilen bir skaladır. Semptom Şiddet Skalası SS ise; halsizlik, yorgun uyanma ve kognitif fonksiyonları değerlendirir.

2011’de ACR 2010 ölçütleri revize edilmiş, 2013 yılında ise Benett ve ark. ağrı lokalizasyon skoru ve  semptom etki sorgulamasını içeren alternatif tanı kriterleri geliştirmiştir.

Genel polikliniğe başvuran hastaların % 5-6’sı, romatoloji polikliniğine başvuran hastaların % 10-20’sini fibromiyalji hastaları oluşturur. Otonom sinir sistemi disfoksiyonunun özellikleri olan uykuya dalmakta güçlük, yorgun uyanma, vücudun herhangi bir yerinde uyuşma, karıncalanma, yumuşak dokularda şişlik şikayetleri hastalığa eşlik eder.

 

Postüral Deformiteler

Skolyoz omurganın en yaygın deformitesidir. Bu deformitede omurlar birbiri üzerinde rotasyon ve fleksiyon göstererek sagital planda genellikle C ya da S şeklinde bir form bozukluğuna neden olurlar. Skolyoz kabaca yapısal ve yapısal olmayan olarak ikiye ayrılabilir. Yapısal skolyozda omurganın eğriliği lateral tilt gibi manevralarla düzelmez. Travma, tümör, romatizmal hastalıklar neden olabilir. Yapısal olmayan skolyozda ise traksiyon ve çeşitli manevralarla düzelme izlenir. Adölesa idiopatik skolyozda hastaların % 40’ı ağrıdan yakınır. Tarama testi olarak Adam’s Öne Eğilme testi kullanılırken özel skolyoz grafilerinde Cobb açısı ölçülerek skolyozun takip ve tedavisi yapılabilir. Uluslarası Skolyoz Cemiyeti SOSORT’u 2011 raporunda açı, gelişim evresi ve ağrı durumuna göre detaylı bir tedavi algoritması hazırlanmıştır.

Bu algoritmaya göre skolyoz Cobb derecesi, Risser bulgusu, infantil,juvenil, adölesan, erişkin ve yaşlı skolyozu, ağrılı skolyoz, dekopmanse skolyoz olarak ayrılmıştır. Bu ayrıma göre hastalara 3-6 aylık gözlem, fizyoterapötik spesifik egzersizler, gece korselemesi (8-12 saat), yumuşak korseleme, yarı zamanlı rijid korseleme (12-20 saat), tam zamanlı rijid korseleme (20-24 saat) ya da cerrahi gibi seçenekler sunulmaktadır.

Scheuermann Hastalığı
Alt torakal vertebralarda gözlenen dejeneratif bir hastalıktır. Vertebra büyüme çekirdeklerinde bozulma meydana gelir. End platelerden vertebra içine herniasyon olur. Vertebra ön yükseklikleri azalır. Tanı radyolojik olarak konur.

Enfeksiyonlar
Omurga enfeksiyonları diskit, spondilodiskit , epidural abseyi içerir.

Omurganın non spesifik enfeksiyonlarının başında etken Staph Aureus izlenirken tüberküloz vakalarının sadece %1’nde spinal tüberküloz yani Pott absesi gelişir. Eksüdatif reaksiyonla epidural abse oluşumuna neden olabilir. Sistemik Bruselloz vakalarında da % 9,1-58 oranında değişen spondilit vakaları izlenebilir.

Ankilozan Spondilit
Etiyolojisi bilinmeyen, spinal eklemlerde ve komşu yapılarda inflamasyon ile karakterize progresif bir hastalıktır. Gece ağrısı olabilir, ağrı hareketle azalır. Kostovertebral tutuluma bağlı olarak göğüs ekspansiyonu azalabilir. İleri dönemde füzyona bağlı bambu omurga gelişebilir. Servikal ve torakal tutulum nedeniyle ağırlık merkezini korumak için kalça ve dizler fleksiyona gelir. Tedavide hastalık modifiye edici ilaçlar ve TNF alfa blokörleri kullanılır.

Osteoporoz
Kemik mikromimarisinin bozulmasıyla birlikte giden kırık riskinin artışıyla karakterize bir kemik hastalığıdır. Torakal bölgede en sık T11-L2 arasında izlenir. Bu kırıklar sonucunda ağrı, karın içi basınç artışı, çeşitli spinal deformiteler izlenebilir. Akut fraktürde şiddetli ağrı birkaç gün ile birkaç hafta arasında devam edebilir. Kalıcı deformiteler kronik ağrıya ve sinir hasarına sebep olabilir. Akut kırıklarda medikal tedavi ve dinlemenin yanı sıra cerrahi tedaviler vertebro ya da kifoplasti önerilebilir.

Sırt Ağrılarında Tedavi Yaklaşımları
Konservatif, cerrahi ve integratif tip yaklaşımlar tercih edilebilir. Akut ağrıya nörolojik defisit de eşlik ediyorsa cerrahi seçenekler gözden geçirilebilir. Akut ağrının fizik tedavi ajanları ve medikal tedaviyle kontrolü çok önemlidir. Aksi halde uzun süreli iş kayıpları, yaşam kalitesinin azalması ve kronik ağrıya geçiş hızlanır. Kronik ağrının tedavisi ise davranışsal-bilişsel yöntemlerin de kullanımını gerektirir. Sırt ağrısı olan bir olgu algoritmadaki tedavilere cevap vermiyorsa teşhis ve tedavi gözden geçirilmelidir. İlk önce kırmızı bayraklar olan inflamatuar, enfeksiyöz ve tümöral tanılar elenmelidir.

Kaynakça:

  1. Göksoy T., Şenel K, Ortopedik Rehabilitasyon, İstanbul, Bilmedya, 2015.
  2. Fauci A, Harrison Romatoloji, İstanbul Nobel Tıp Kitapevi, 2007
  3. Tüzün F, Dinç A, Sırt Ağrıları ve Yumuşak Doku Romatizmaları,İstanbul, Aka Ofset, 2003
  4. Murthy V, Sibbritt DW, Adams J. An integrative review of complementary and alternative medicine use for back pain: a focus on prevalence, reasons for use,influential factors, self-perceived effectiveness, and communication. Spine J.2015 Aug 1;15(8):1870-83.
  5. Youssef P, Loukas M, Chapman JR, Oskouian RJ, Tubbs RS. Comprehensive anatomical and immunohistochemical review of the innervation of the human spine and joints with application to an improved understanding of back pain. Childs Nerv Syst. 2015 Aug 18.
  6. Arzu Kaya, Salih Özgöçmen, Mahmut Saitoğlu, Ayhan Kamanlı, Özge Ardıçoğlu, Atipik göğüs ağrısı ve Torakal Disk Herniasyonu: Olgu Sunumu Fırat Tıp Dergisi 2005; 10(1): 30-32.
  7. Aydın MV, Özel S, Sen O, Erdoğan B, Yıldırım T, İntradural disc mimiking: A spinal tumor lesion, Spinal Cord 2004:42:52-4
  8. Merih Eryavuz Sarıdoğan, Yeşim Gökçe Kutsal, Osteoporoz Tanı ve Tedavi Kılavuzu, İstanbul, 2005.
  9. Merih Eryavuz Sarıdoğan, Tanıdan Tedaviye Osteoartrit, Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2007
  10. Negrini S, Aulisa AG, Aulisa L, Circo AB, de Mauroy JC, Durmala J, Grivas TB, Knott P, Kotwicki T, Maruyama T, Minozzi S, O’Brien JP, Papadopoulos D, Rigo M,Rivard CH, Romano M, Wynne JH, Villagrasa M, Weiss HR, Zaina F. 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis. 2012 Jan 20;7(1):3.
  11. Weiss HR. The method of Katharina Schroth – history, principles and current development. Scoliosis. 2011 Aug 30;6:17.
  12. Jones LD, Pandit H, Lavy C. Back pain in the elderly: a review. Maturitas. 2014 Aug;78(4):258-62.Lier R, Nilsen TI, Vasseljen O, Mork PJ. Neck/upper back and low back pain in parents and their adult offspring: Family linkage data from the Norwegian HUNT Study. Eur J Pain. 2015 Jul;19(6):762-71.
  13. Fibromiyalji sendromunda transkraniyal doğru akım stimulasyon tedavisi Dr. Ayça GÜN, Uzmanlık tezi, İstanbul,2014.
  14. İnanır A., Söğüt E., Ayan M, İnanır S, Evaluation of Pain Intensity and Oxidative Stress Levels in Patients with Inflammatory and Non-Inflammatory Back Pain, Eur J Gen Med 2013;10(4):185-190.
  15. Halil Koyuncu, Sırt Ağrılarında Tedavi Kılavuzları –Eğitim,Türk Fiz Tıp Rehab Derg, 2007;53 Özel Sayı 2: 41-6.
  16. Kandwal P, Vijayaraghavan G, Goswami A, Jayaswal A. Back Pain in Children- How Sinister? Indian J Pediatr. 2015 Sep 28.
  17. Farin E. The reciprocal effect of pain catastrophizing and satisfaction with participation in the multidisciplinary treatment of patients with chronic back pain. Health Qual Life Outcomes. 2015 Sep 30;13(1):163.
  18. Kasperk C. Kyphoplasty – Vertebroplasty : A critical assessment. Radiologe. 2015 Sep 15.
Paylaşın:

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir